¿SIENTE DOLOR EL FETO?

Evidencias científicas del dolor que sufre el feto al ser deliberadamente abortado

Por los doctores Vincent J. Collins y Steven R. Zielinski y el abogado Thomas J. Marzen

Introducción

Este artículo es la traducción de una parte del informe titulado "Fetal Pain and Abortion: The Medical Evidence", publicado por AUL Studies in Law & Medicine, No.18, Copyright 1984, Americans United for Life, 343 S. Dearborn Street, Suite 1804, Chicago, IL 60604. Se reproduce con la autorización de los autores.

El 30 de enero de 1984, el Presidente de Estados Unidos, Ronald Reagan, en un discurso ante los participantes de la convención de medios de comunicación religiosos en Washington, DC, habló de muchas cosas; pero, un comentario suyo llamó la atención de la prensa inmediatamente: "Cuando las vidas de los niños no nacidos son destruidas, a menudo ellos sienten dolor; un dolor que es prolongado y desesperado".

Las afirmaciones del señor Reagan no eran casuales ni improvisadas. Seis semanas después, el 6 de marzo de 1984, usando un lenguaje levemente distinto; pero igualmente fuerte, volvió a abordar la misma idea terrible en los siguientes términos: "Cuando se producen los abortos, los niños no nacidos que están siendo destruidos frecuentemente sienten un dolor intolerable".

Como era de esperar los pro-abortistas no podían dejar sin respuesta dichas afirmaciones. No podían darse el lujo de que la cuestión del dolor del feto entrara al acalorado debate entre la postura provida y la postura anti-natalista; pues, si se le permitiera al público conocer lo que realmente sucede, este tema de por sí cambiaría totalmente la situación. Por lo menos dejaría al descubierto a los anti-natalistas, quitándoles el manto de "compasión" con que se visten. Se necesitaba una acción rápida.

Al día siguiente de los primeros comentarios del presidente, se le dio a la prensa una respuesta "oficial". Su autor fue el Dr. Ervin Nichols, portavoz del American College of Obstetricians and Gynecology (Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecológos). La respuesta decía: "Nosotros no tenemos conocimiento de ningun tipo de evidencia que pueda sustentar la afirmación de que el feto siente dolor" (The New York Times, 31 de enero de 1985). Sin embargo; más tarde, el Dr. Nichols sintió la necesidad de retractarse parcialmente, calificando su propia afirmación original y afirmando, según el Washington Times, en su edición del 10 de febrero de 1984, que "la forma en que se informó sobre sus opiniones era ‘parcialmente correcta'". Y agregó que él emitió su opinión en el contexto del desarrollo de un niño no nacido durante el primer trimestre del embarazo y probablemente el mes y medio siguientes. El Dr. Nichols también procedió a aclarar que él no era cirujano fetal y que por lo tanto carecía de experiencia y de conocimiento directo en ese campo.

Mientras tanto, 26 especialistas en el campo de la fetología, incluyendo dos ex-presidentes del mismo colegio profesional, enviaron una carta a Washington, DC, diciendo: "Señor Presidente, al llamar la atención sobre la capacidad del feto humano para sentir dolor, usted está respaldado por bases firmemente establecidas". La carta continuó con una denuncia vigorosa de la respuesta original del Dr. Nichols, que después de todo, llevaba implícita la pregunta: ¿Está consciente el niño no nacido --no el investigador-- del dolor?)

Otro médico, el Dr. William Hogan, miembro del Colegio, expresó su consternación ante la afirmación del Dr. Nichols y citó numerosas obras reconocidas de fetología, algunas de más de veinte años de publicadas, que apoyan las afirmaciones acerca de la existencia del dolor del feto (The New York Times, 26 de febrero de 1984).

Lo que todo esto podría significar para el debate sobre el aborto se subraya en el artículo "Fetal Pain and Abortion: The Medical Evidence" ("dolor del fetol y del aborto: La evidencia médica"), de Vincent J. Collins, Steven R. Zielinski y Thomas J. Marzen; quienes afirman que "la existencia del dolor en el feto, como resultado del aborto, trasciende las abstracciones filosóficas y las nomenclaturas científicas, para llegar directamente al corazón". Y luego continúan diciendo: "...La importancia de esto radica en que mucha gente hace juicios éticos y políticos basados en impulsos de simpatía, que tienen poco que ver con la razón o las nociones de justicia. El aborto es tolerado o aprobado debido, principalmente, a sentimientos de simpatía para con la mujer embarazada; que parecieran entrar en conflicto y anular toda evaluación del contenido moral de su conducta. Pero, al entender el dolor del feto y reconocer su realidad, este se contrapone al reclamo emocional de la mujer. Es cierto que la mujer podría resultar "herida" en algún sentido si no pudiera abortar; pero, su niño no nacido seguramente experimentará un dolor mortal al ser abortado. Implícita en esta línea de pensamiento hay una identificación con el feto, posición anteriormente reservada para la mujer".

¿Cómo sabemos que el feto siente dolor?

Antes de estudiar la evidencia sobre la existencia o ausencia del dolor en el feto, podemos preguntarnos: ¿cómo sabemos que verdaderamente se siente dolor? En el contexto de la vida real, esta pregunta parece no tener impacto. Sabemos que el dolor existe porque lo hemos experimentado. Sin embargo, ¿cómo sabemos que alguien está sintiendo dolor? Usualmente, la persona que sufre dolor lo expresa. Pero hay personas o seres que no pueden hacer esto; pues no poseen un lenguaje conceptual. Tal es el caso de los no nacidos, los infantes y los animales. Entonces, ¿cómo podemos saber lo que están sufriendo cuando experimentan dolor? Algo que podemos hacer es observar cómo reaccionan y tratar de descubrir la causa por la cual actúan de esa manera. Muchas veces, esto es todo lo que necesitamos para descubrir lo que se nos quiere trasmitir de manera directa y clara.

Los niños emplean una táctica muy efectiva cuando les duele algo: el llanto. Todo aquel el que se encuentra cerca de un niño que se queja llorando puede escuchar su lamento. No todos los llantos tienen la misma vibración o sonido, pero aún los que han sido padres por primera vez aprenden muy pronto a diferenciar las distintas intencidades de los lamentos que provienen del recién nacido. ¿Fue ese un llanto de dolor, de hambre o simplemente busca un poco de atención? Puesto que los recién nacidos tienen tanta necesidad de protección permanente, la naturaleza ha dotado a los padres de una percepción especial para detectar el peligro. Estos instintos paternales son tan sensibles a cualquier daño que pueda sufrir el niño que, normalmente, papá y mamá fácilmente se identifican con sus hijos. Por eso es que los padres no tienen inconvenientes en interpretar el mensaje del llanto. En un sentido real, algo intrínsico en ellos comunica su debida participión en la situación perturbadora en la que se encuntran sus niños.

La situación en los animales se presenta algo distinta. Es cierto que cuando los animales están alterados también gimen, tiemblan y algunas veces "lloran" de una forma casi humana. A pesar de estamos conscientes de que no son de nuestra carne y sangre, de hecho no son siquiera de nuestra misma especie, rápidamente nos conmovemos con un animal que sufre e inmediatamente hacemos a un lado nuestras diferencias específicas para hacer frente al dolor. En otras palabras, cuando aparece alguna indicación de dolor, no tenemos problemas en reconocer que los animales merecen nuestra simpatía. Vemos un caballo cojo lamiéndose su pata lesionada y entendemos por qué lo hace. Observamos los brincos de un conejo, al liberar su pata quebrada de una trampa de hierro, y podemos asegurar que el tembloroso animal está sufriendo dolor.

Nuestra simpatía por los animales nos mueve más lejos. No es necesario contemplar al animal sufriendo para saber que si fuéramos víctimas del mismo daño, definitivamente estaríamos adoloridos. La pobre ballena arponeada que hala un barco de 300 toneladas, sus pobres ballenatos aterrorizados y abandonados a morir en el hielo son evidencia de la existencia del dolor. El hecho de que estos animales están atormentados es indudable.

¿Cómo podemos darnos cuenta de que el feto siente dolor?

Ahora estamos listos para considerar nuestra pregunta original: ¿Cómo podemos darnos cuenta de que el niño o la niña que está dentro del vientre materno siente dolor?

Al igual que los recién nacidos y los animales, los no nacidos carecen de palabras para explicarnos lo que les ocurre. Sin embargo, tienen un lenguaje claro que es difícil de mal interpretar. Sus acciones son elocuentes para cualquiera dispuesto a verlas.

Pero, ¿no es ese precisamente el problema? El vientre materno es opaco y no se puede ver al niño en su interior. Bueno, esa era la situación antes; pues la tecnología moderna ha enriquecido la ciencia de la fetología con unos instrumentos de investigación maravillosos como la fibra óptica, el ultrasonido, los EKG fetales (Electrocardiogramas), los EEG fetales (Electroencefalogramas) y otros sofisticados instrumentos de investigación, que permiten obtener observaciones muy exactas y claras del medio y del comportamiento del feto. Como dijera un científico: "Hoy tenemos una ventana al vientre materno".

¿Cuál es el resultado de esta observación a través de la ventana al vientre materno? Sólo señalaremos algunos ejemplos para indicar las distintas observaciones realizadas. Cada día que pasa aprendemos algo nuevo.

1. Antes de finalizar el segundo mes del embarazo, hay una clara respuesta del feto a los estímulos. Las ondas del EEG revelan que el cerebro del niño no nacido está funcionando.

2. Entre la octava y la décima semana, ya se puede detectar la actividad del tálamo, donde se encuentra el centro del dolor. Los receptores sensoriales nerviosos están en la piel antes de la novena semana de gestación.

3. Hacia el día 77 de vida en el vientre materno, el niño ya puede tragar (a una velocidad que varía según el nivel de dulce de la sustancia que esté tragando).

El Dr. Thomas Verny, autor del libro The Secret Life of the Unborn Child ("La vida secreta del niño no nacido"), afirma que si a la mitad del período del embarazo, (hacia la mitad del quinto mes) se coloca una luz muy luminosa sobre el abdomen de la madre, el resplandor inducirá al niño o la niña a mover sus manos para protegerse los ojos. La música a alto volumen inducirá una respuesta similar de las manos hacia las orejas. A partir de las 19 semanas de gestación, se ha registrado el movimiento rápido de los ojos (REM por sus siglas en inglés) con el que los investigadores miden los estados de alerta, de dormir y los sueños. (¿De manera que los niños en el vientre materno sueñan?)

Todo esto nos indica que, mientras más aprenden los investigadorres sobre la vida prenatal, más se impresionan con las conductas de vida independiente y búsqueda de preservación que se dan en el habitante del vientre materno. Inclusive las sensaciones desagradables leves no son bien toleradas. El valeroso pequeño responde con movimientos defensivos y correctores asombrosos.

Si este ser exquisitamente sensible es atacado por el aborto, ¿cómo podemos saber lo que le está a punto de suceder?

Ya no tenemos que adivinar. En 1984 durante la Convención del Comité Nacional Pro-Vida en Kansas City, Estado de Missouri, Estados Unidos, el Dr. Bernard Nathanson, un ex-abortista que ahora dicta conferencias a favor del derecho a la vida, mostró una película extraordinaria, un sonograma (película de ultrasonido) de un aborto por succión. Lo que sigue es el relato de una de las delegadas, la Sra. Sandy Ressel:

"El doctor decía: ‘La pequeña niña tiene diez semanas de vida y es muy activa'. Podíamos verla en sus juegos moviéndose, volviéndose, y chupándose el dedo pulgar. Podíamos ver su pulso normal de 120 pulsaciones por minuto. Cuando el primer instrumento tocó la pared uterina, la niña se replegó inmediatamente y su pulso aumentó considerablemente. El cuerpo de la niña no había sido tocado por ningún instrumento, pero ya ella sabía que algo estaba tratando de invadir su santuario.

"Nosotros vimos con horror como, literalmente, maltrataban y descuartizaban a este pequeño ser humano inocente. Primero la espina dorsal, luego la pierna, pieza por pieza, mientras la niña tenía violentas convulsiones. Vivió casi todo este trágico proceso tratando de esquivar el intrumento cortante. Con mis propios ojos le vi echar su cabeza hacia atrás y abrir su boca en lo que el Dr. Nathanson llamó ‘un grito silencioso'. En una parte de estas escenas sus pulsaciones habían llegado a más de 200 por minuto, porque tenía miedo. Por último, fuimos testigos de la macabra silueta del forceps que buscaba la cabeza para destrozarla y retirarla, ya que era muy grande para pasar por el tubo de succión. Este proceso homicida tomó de unos 12 a 15 minutos. El abortista que practicó esto lo había filmado por curiosidad. Cuando vió la película dejó la clínica de abortos y nunca más volvió."

El aborto por succión apenas descrito es uno de los métodos explicados en los manuales del aborto. Otro método es el del aborto por dilatación y evacuación, que se practica en embarazos de más de 12 semanas. El procedimiento produce una innumerable cantidad de heridas de cuchilla, hasta que se produzce la muerte del bebito no nacido, y dura aproximadamente unos 10 minutos.

Para los abortos tardíos de bebitos no nacidos de más de 14 semanas de gestación, existe un tercer método que consiste en inyectar una solución salina hipertónica de alta concentración dentro del saco amniótico. Un manual de obstetricia lo describe así: "Esta solución altera la placenta, logrando la expulsión fetal 48 horas después de la inyección de la solución".

Las siguientes declaraciones forenses explican con más detalle el método de aborto por solución salina: "La acción corrosiva de la solución salina quema las capas superiores de la piel del feto. Cuando el feto es expulsado hay edema extensivo y degeneración de las submembranas. Al dañar de esta forma la superficie del feto, la salinidad excita los receptores del dolor y estimula los conductos neurales del sistema nervioso central en funcionamiento durante el curso del aborto y hasta el momento de la muerte del feto."

Finalmente, toda duda sobre la existencia de dolor intenso producido por el método de aborto por solución salina desaparece cuando vemos cómo en los manuales sobre el aborto se advierte a los médicos no dejar que ni siquiera unas gotas de la solución salina entren en contacto con los tejidos maternos, porque le producirían un "intenso y severo dolor". Esta es la misma solución en la cual el bebé nada y la cual traga durante dos horas hasta que se produce la muerte.

Otro procedimiento que se utiliza para practicar abortos tardíos es la inyección de prostaglandinas. Estas son unas potentes sustancias químicas que comprimen los vasos sanguíneos e impiden el funcionamiento normal del corazón. ¿Sentirá dolor el feto durante este procedimiento? No tenemos forma directa de saberlo. Sin embargo, podemos preguntarle a un paciente con angina de pecho. Este tipo de pacientes sufre espasmos agudos en el pecho porque algunos de sus vasos sanguíneos están comprimidos. Parece razonable suponer que igualmente doloroso es la contracción de los diminutos vasos sanguíneos del bebé no nacido. También podríamos hacer estas preguntas a alguien que haya sobrevivido a un ataque cardiáco: ¿Cómo se siente? ¿Duele? (Nota de Vida Humana Internacional: Los médicos pro-vida usan, sin intenciones abortivas, las prostaglandinas para la inducción de trabajo de parto en casos en los que hay necesidad de hacerlo, y no se reportan muertes fetales por esa causa, siendo considerado un método adecuado para esos fines. Todo consiste en vigilar la actividad uterina y mantenerla en límites normales.)

Otro efecto intencional de este químico es inducir el parto de un bebé que nace muerto. Con este método, el infante muere muy lentamente, quizás al cabo de dos días, a causa de complicaciones cardiovasculares. Aunque se supone que la muerte debe ocurrir dentro del vientre materno y usualmente así ocurre, algunas veces el niño nace con vida. Probablemente su vida será muy corta, porque lo que no pudo la violencia dentro del vientre materno, la no tan benevolente negligencia externa lo logrará: el pequeño no contará con la asistencia o ayuda del personal médico entrenado que está presente en la sala.

Escuchando el "grito silencioso"

Este punto nos trae a nuestra consideración final. No olvidemos las palabras del académico John Noonan, en su libro New Perpectives on Human Abortion ("Nuevas perspectivas sobre el aborto en los seres humanos"), Aletheia Books, University Publications of America, Inc., donde se nos recuerda el trauma que ocurre en todos los abortos:

En esa obra, Noonan dice: "Independientemente del método que se utilice, los niños están sufriendo el peor de los males corporales, el final de sus vidas. Están pasando por la agonía mortal. A pesar de su precaria existencia, de sus limitadas capacidades cognitivas y de sus rudimentarias sensaciones, están experimentando la desintegración de su ser y la terminación de sus capacidades vitales. Esta experiencia en sí es dolorosa".

Y continúa diciendo: "No hay leyes que regulen el sufrimiento de los abortados, aunque sí las hay para mitigar el dolor de los animales... Es un signo, no de error o debilidad, sino de compasión cristiana el amar a los animales. ¿Podrán aquellos que se sienten conmovidos por la ballena arponeada, sentir compasión por el niño impregnado de solución salina...? Todo nuestro conocimiento del dolor ajeno es por simpatía, pues no sentimos el dolor de otros. Es por eso que el dolor ajeno es tan tolerable para nosotros. Pero si nos identificamos con los que sufren, ¿podremos sentir algo de lo intolerable".

El señor Adrian Lee, columnista del diario Philadelphia Daily News, concuerda con el profesor Noonan: "El debate sobre el aborto ya no volverá a ser el mismo.... Las distinciones entre la vida y la vida potencial tienden a ser abstractas... pero, al hablar del dolor surge la imagen del niño indefenso, rodeado de cuchillas quirúrgicas tormentosas y soluciones (salinas) en el lugar donde se supone que esté más seguro: el vientre materno. Al abortista inyectar la solución que quema la piel del niño, realmente despelleja al feto en vida, ¿quién no reacciona?" (Philadelphia Daily News, 6 de marzo de 1984).

Existe la aterradora posibilidad de que el profesor Noonan y el señor Lee sean muy optimistas. Con tristeza nos percatamos que podría haber gente que no reacciona a nada de esto. ¿Por qué? Porque irónicamente es demasiado "doloroso" para ellos pensar en estos asuntos. Por eso miran hacia otro lado, pretendiendo que estos horrores no están sucediendo en nuestro mundo.

Nos viene a la mente una comparación. En 1966, el Dr. Fredric Wetham escribió un libro titulado A Sign for Cain ("Una señal para Caín"), que fue publicado originalmente en inglés por Ligouri Publications (Box 060, Ligouri, Missouri, 63057, USA), y que documenta el programa de eutanasia realizado por médicos alemanes desde 1939 hasta 1945. Aunque actualmente este libro está agotado, algunas secciones de los capítulos 8 y 9 están disponibles en The German Euthanasia Program: Excerpts from A Sign for Cain ("El programa alemán de eutanasia: Fragmentos de ‘Una señal para Caín'"), Cincinnati: Hayes Publishing Company, 1978. (Para obtener esta publicación, diríjase a Hayes Publishing Company, 6304 Hamilton Avenue, Cincinnati, OH45224.) En el capítulo 8 del libro original, que se encuentra parcialmente en esta publicación apenas mencionada, se encuentra el siguiente párrafo:

"Tenemos una propensión a pensar en los campos de concentración como sitios cerrados, con unos cuantos edificios rodeados por cercas de alambre de púas y ubicados en sitios aislados. En realidad eran barracas, muchos edificios, grandes instalaciones industriales, fábricas, estaciones ferroviarias....Todos estos agregados cubrían extensos territorios e involucraban extensas redes de comunicació. Estas ramificaciones por sí solas demuestran lo absurdo que es afirmar y creer que la población no sabía nada sobre ellos. Estos campos eran centro del interés público. Miles de personas en los campos y en la población en general tenían contactos laborales con ellos" (página 10).

¿Cuántos miles de personas están involucradas en el negocio multimillonario de la industria del aborto? ¿Podemos pretender que no sabemos lo que sucede en nuestro país? ¿Quién no ha escuchado los debates en el Congreso, las cortes y las cámaras estatales? Cuando diariamente camino al trabajo, paso frente a lindos y aseados edificios que eufemísticamente se llaman "Centro de Salud Femenina" o "Clínica de Reproducción Familiar", pero que en realidad son clínicas de abortos. ¿Podemos fingir ignorar lo que realmente se está haciendo en ellos?

Una cosa es cierta, el aborto es un baño de sangre acompañado de dolor, y continuará mientras sigamos ignorando esta realidad. Si desviamos nuestra mirada a lo que ocurre en este océano de sufrimiento, si rehusamos reconocer la atrocidad que se cometen con las 1,5 millones de pequeñas víctimas del aborto quirúrgico cada año (un aborto cada 21 segundos en Estados Unidos), si tapamos nuestros oídos a todos esos "gritos silenciosos"que emanan del vientre de la madre, ¿sería entonces posible podremos afirmar que somos seres humanos con compasión por los demás? Si sabemos todo esto y no hacemos nada para evitarlo, ¿cómo podemos llamarnos civilizados? Pero, en el fondo, lo que digamos de nosotros mismos no tiene mucha importancia; más bien lo importante es: ¿Qué excusa daremos ante el Tribunal de Dios?

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El feto responde al dolor de forma fisiológica
Clara Simón Vázquez
 
El dolor es objetivo o subjetivo. En esta diferencia se encuentra la clave para saber si un feto puede o no sentir dolor.

El Bristish Medical Journal reavivó hace unas semanas la polémica sobre si los fetos sienten o no dolor, basándose en la suposición de que no tienen desarrollado el sistema nervioso central de la forma adecuada para sentir dolor. Por otra parte, un estudio publicado en mayo en Journal of Neuroscience demuestra que los grandes prematuros, que no llegan a 25 semanas, muestran respuestas ante estímulos dolorosos. Las dudas se plantean ante la definición de dolor, si es subjetivo u objetivo.

En 1990 la Asociación Americana para el Estudio del Dolor cambió la definición del dolor, que se consideraba una sensación subjetiva de algo desagradable que puede ser lesivo para el organismo, y se incluyeron los cambios conductuales o fisiológicos que se asocian a una situación lesiva.

Por eso, Francisco Reinoso, coordinador de la Unidad de Dolor Infantil del Hospital La Paz, de Madrid, dice que si se considera que el dolor es subjetivo el paciente neonatal o fetal debe sentir dolor exactamente igual que los adultos.

Su colega Pilar García Sánchez, neonatóloga del Hospital Infantil de La Paz, en Madrid, se mantiene en la misma línea y asegura que el neonato y el prematuro no verbalizan el dolor, no son capaces de expresar lo que les duele. Lo que sí hacen es desarrollar una respuesta fisiológica al estrés, que se manifiesta con una alteración de la frecuencia cardiaca, en la respiración y en la liberación de hormonas asociadas al estrés. "Todo esto
tiene una repercusión inmedianta en el sufrimiento del niño y, a largo plazo, en el desarrollo del sistema nervioso central".

Ante esto, Reinoso recuerda que "por la cirugía fetal sabemos que cuando un feto no está con analgesia y se le intenta manipular quirúrgicamente aumenta la frecuencia cardiaca, los niveles de cortisol y de catecolaminas. Se constata cómo el paciente huye para evitar que le hagan daño".
Las dudas se plantean cuando se valora la posibilidad de si el feto es consciente o no de lo que sucede, "pero esto también puede plantearse con los pacientes con una lesión cortical o en pacientes sedados".

No obstante, en el manejo terapéutico de los prematuros se incluye la analgesia, "ya que sabemos que nuestros pacientes tienen dolor y estrés y está claro que estos dos elementos influyen en su desarrollo".

Cuanto más pequeño es un paciente, más manipulaciones sufre. Un prematuro de 24 semanas está sometido a unas 400 maniobras agresivas. "Hay que conocer la fisiología del niño, mantenerlo confortable y en la situación más parecida al seno materno", apunta García, quién insiste en que el feto libera una
respuesta frente al estrés que es negativa por definición.

Las respuestas al estrés, manifestadas de forma hormonal, conductual o fisiológica, son negativas para un cerebro en desarrollo.

Por eso, la controversia existente se sitúa entre los neurobiólogos, que sólo ven conexiones, y los clínicos, que tratan las respuestas fisiológicas y hormonales.

En este punto, Reinoso comenta que el sistema nociceptivo comienza en la sexta semana de edad gestacional, que es cuando aparecen los receptores específicos del dolor en la zona orofacial. La culminación de la formación de este sistema tiene lugar cuando se establecen las conexiones entre el tálamo y la corteza, aproximadamente entre la 24 y 30 semana de edad
gestacional. "Esto es lo que llamamos sistema ascendente de transmisión del dolor".

En los adultos la sensación de dolor se inhibe a través del sistema descendente, que sólo se encuentra activo después del nacimiento.

Tanto para García como para Reinoso la controversia sobre si el feto siente o no dolor es por motivos extracientíficos, "ya que se ha prolongado la edad a la que se están practicando abortos hasta la 20 semana".

En la mayoría de los países no está reglamentada la necesidad de anestesia, "pero si a un feto se le somete a una intervención hay que anestesiarlo; en cambio, si se le somete a un aborto no, teniendo incluso la misma edad gestacional".

Por eso, Reinoso reitera que si se asume que las conexiones talamocorticales no están formadas, pero que conductual, fisiológica y hormonalmente hay signos de que el paciente está sufriendo un estrés agudo, surge el dilema de qué hacer con los abortos, si hay que anestesiar o no a los fetos.

No se puede dejar pasar por alto la diferencia entre nocicepción, dolor y sufrimiento. La nocicepción es cualquier respuesta fisiológica ante cualquier estímulo; el dolor es la reacción fisiológica ante un estímulo doloroso, y el sufrimiento es cuando el sujeto es consciente de la sensación de dolor. Además, "el sufrimiento produce una carga psicológica afectiva importante".

Estos tres estados son negativos para el paciente, pero el feto no dispone de la base neurológica cortical para poder sentir el dolor, "aunque sí sufre las consecuencias negativas del estímulo nociceptivo. Por eso, la comunidad científica se tiene que plantear qué hace con los fetos que se someten a un aborto, ya que en las intervenciones intraútero, que se llevan a cabo a
partir de la semana 20, sí se aplica anestesia".

Fuente: European Life Network (www.europeanlifenetwork.org) y http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/4875196.stm

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Dolor Fetal

¿Sufre el feto al ser abortado? exponemos de manera resumida los conocimientos actuales intentando responder a esta pregunta y lo hacemos de forma sencilla y didáctica dado que esta información va dirigida a un público no especializado.

En los años 80 del s.XX se empezó a saber que el feto sufría al ser abortado tras recoger el Dr.B.Nathanson en un vídeo titulado “el grito silencioso” los movimientos de un feto de 12 semanas al ser abortado mediante succión: aceleración del ritmo cardíaco, movimientos de la boca que sugerían aullidos, violentas contracciones de su cuerpo e intento de huida.

El 4-IV-2004, en el estado de Nebraska (EE.UU), el Dr.K.S.Anand (pediatra y experto mundial en el tema que nos ocupa) fue requerido a declarar como científico ante un tribunal federal en uno de los juicios donde se cuestionaba la constitucionalidad de haber sido ilegalizado el aborto por nacimiento parcial. Los jueces le preguntaron si creía que el feto padecía y la respuesta fue: ”si es un feto de 20 semanas de gestación, yo creo que sí, y además debe ser un dolor espantoso” .

El testimonio del Dr.Anand a favor de la presencia de dolor fetal llevó a que en 25 estados de los EE.UU. se promulgase una ley que exige a los médicos informar acerca del dolor fetal más allá de la semana 20 de edad gestacional y ofrecer analgesia.Y desde el año 2010 está prohibido el aborto en el estado de Nebranska a partir de la semana 20 de gestación para evitar el dolor fetal.
La RCOG(Royal college of obstetricians and gynecologist) en Reino Unido recomienda analgesia en cirugías fetales realizadas en torno a las 24 semanas de gestación y en Francia se recomienda administrar anestesia al feto si el aborto se realiza a partir de las 24 semanas de gestación.

En contra de la opinión del Dr.Anand algunos sostienen que el feto no experimenta dolor debido a la falta de maduración cortical, pero para ello es suficiente (según el Dr.Anand y otros muchos) el tálamo(centro del dolor y cuyo desarrollo ocurre mucho antes que el de la corteza cerebral).Se ha comprobado también que no es necesario la presencia de los hemisferios cerebrales para responder al dolor, como ocurre p.e. en bebés anencefálicos(ausencia de corteza cerebral). En opinión de la Drª López Barahona (bioquímica y consultora de Bioética de la ONU)…”a las 9 semanas el feto ya tiene receptores para el dolor…por lo que siente” (“La Razón” 5-IX-2010).

El feto y el neonato, además, sienten más dolor que los niños de mayor edad y los adultos . Así lo ha manifestado el Dr.F.Reinoso (experto en el tema que nos ocupa y jefe de la Unidad de Dolor Infantil del Hospital Universitario “La Paz” de Madrid) en las I Jornadas Científicas de Derecho a Vivir celebradas en Madrid el 19-V-2011. Ello es debido (según el Dr.F.Reinoso) a que el dolor consta de dos componentes que modulan su intensidad : uno “excitatorio” y otro “inhibitorio”. En el caso de los fetos y recién nacidos el dolor es más intenso porque, desde la semana 20 de gestación, ya está funcionando el componente “excitatorio” del dolor y, sin embargo, el componente inhibitorio (que permite modular la respuesta dolorosa) se desarrolla varias semanas o meses después de haber nacido.

Se conoce también, en este sentido, que en el feto y neonato existe una mayor concentración cutánea de nocirreceptores (receptores para el dolor) y una elevada producción de sustancia P(mediador bioquímico de la señal dolorosa). El feto y el neonato tienen también una menor capacidad de autobloquear la sensación dolorosa como lo haría un adulto, en el que se producen endorfinas(hormonas antidolorosas).

Por lo que acabamos de exponer, al realizar cirugía neonatal o fetal, debe administrarse a estos pequeños pacientes dosis más altas de analgésicos potentes que las utilizadas en los adultos. Y cuando los abortos (a partir de la semana 15-20 de gestación) se llevan a cabo sin anestesia general de la madre los fetos sufren un dolor intenso. Por ello el aborto, además de un crimen nefando, supone un sufrimiento inhumano para el feto (que ni siquiera con los animales se permite, según la Ley 5/1995,de 21 de junio, de protección de los animales utilizados para experimentación y para otras finalidades científicas en España).

En resumen :

1. Existe evidencia científica de que el feto siente dolor durante el aborto a partir de la semana 15 de gestación
2. El dolor en los fetos es más intenso que en los adultos
3. Existen métodos efectivos de analgesia fetal que deben aplicarse
4. Han de ponerse todos los medios para evitar el dolor en todo ser humano con independencia de su edad o destino final(Convención contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes, Naciones Unidas: resolución 39/46,de 10 de diciembre de 1984)

Debate social en torno al dolor fetal: se trata, en definitiva, de un debate sobre la dignidad del ser vivo, incluso para quienes no le reconocen su humanidad pero sí el derecho a evitarle el dolor. El debate surge porque algunos opinan que el feto no puede sufrir como lo hace un adulto, pero quizás todo se reduzca a un debate semántico : ¿está en discusión si un feto sufre como cualquiera de nosotros o –simplemente- si sufre?: en ambos casos debemos evitarle el dolor.

Lectura recomendada :

El sufrimiento silencioso del feto. En: "El no nacido como paciente" (p.97-121) de J.M.Pardo Sáenz, Ed. EUNSA,2011

Ver Blog Biogandia

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Otras valoraciones científicas acerca del dolor en el feto

El Dr. Julio César D’Escrivan, prestigioso médico venezolano, sostiene que, desde el punto de vista médico y científico, se puede decir que se siente dolor cuando existen las estructuras anatómicas necesarias para que se produzca esta sensación. Estas estructuras se encuentran en el feto a las ocho semanas de gestación, y alcanzan su pleno desarrollo a los tres meses de embarazo aproximadamente. Los nervios sensitivos, entre ellos los nociceptores (nervios receptores de la sensación del dolor), aparecen en la piel del feto antes de la novena semana. La primera actividad nerviosa del cerebro fetal ocurre en el tálamo a los dos meses de embarazo. Hacia el final de la 5ª semana, un ligero golpe en la boca del feto hace que los labios se retraigan, y a los dos meses y medio de gestación se puede decir con toda certeza que su respuesta a los estímulos no es un reflejo. Para el día 77 de vida intrauterina, el niño ya puede tragar, y lo hace más o menos rápido según el gusto dulce o amargo de la inyección que se le aplique al saco amniótico. Se han observado los movimientos de los fetos de tres meses, e indican que son capaces de sentir dolor agudo.

            Una prueba de ello es la ecografía realizada por una pro-abortista, durante un aborto por aspiración. El aborto estaba siendo practicado por el Dr. Nathanson, promotor del aborto legal en EE.UU. hasta el momento de ver esa ecografía. En ella se veía a una niña de 10 semanas de vida, que se movía activamente por el saco amniótico, a veces chupándose el pulgar. Su pulso era normal, de 120 pulsaciones por minuto. Cuando el primer instrumento del abortista tocó la pared uterina, la niña se replegó inmediatamente y su pulso se aceleró notablemente. El cuerpo de la niña no había sido tocado aún, pero ella ya sabía que algo había invadido su santuario.

           La abortista que filmó el aborto describe lo que ocurrió después: “Vimos con horror cómo maltrataban y descuartizaban a este pequeño e inocente ser humano. Primero la espina dorsal, luego las piernas, una tras otra. En medio de intensas convulsiones, la niña intentaba inútilmente huir del instrumento cortante. Con mis propios ojos la vi echar la cabeza hacia atrás y abrir la boca en un grito silencioso. En una parte de la ecografía, sus pulsaciones habían llegado a más de 200 por minuto, porque sentía terror.” A partir de ese momento, tanto la autora del vídeo como el Dr. Nathanson, abandonaron las filas abortistas para convertirse en grandes defensores de la vida.

Estas imágenes dan nombre al famoso vídeo titulado “EL GRITO SILENCIOSO”, que puede adquirirse por pedido a UNIDOS POR LA VIDA.

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LA VERDAD ACERCA DEL DOLOR DEL FETO
Dr. John C. Willke

En el número del 24 de agosto del 2004, el órgano oficial de difusión de la Asociación Médica de EEUU, Journal of the American Medical Association (JAMA), volumen 294, página 947, se publicó un artículo que causó un gran alboroto. Los autores dijeron que los conductos neurológicos del cerebro del feto que permiten “la percepción consciente del dolor” no funcionan hasta después de las 28 semanas de gestación. Decir que ha habido una explosión de críticas es poco. Las reacciones a lo aseverado en el artículo se refieren fundamentalmente a tres asuntos.

Uno de ellos es que, contrariamente a lo que dicen los autores del artículo, los bebés prematuros que nacen antes de las 29 semanas y tan temprano como entre las 22 y las 23, sí manifiestan con toda claridad que sienten dolor, ya que reaccionan a los estímulos dolorosos retirándose y llorando. Un segundo asunto es que el artículo referido no da a conocer ninguna investigación nueva, sino que simplemente repasa algunos hallazgos anteriores. El tercero es que se ha hablado mucho de la parcialidad de los autores. Uno de ellos es el director del departamento de medicina del centro de abortos ubicado en el San Francisco General Hospital. Se ha informado que en este hospital se practican anualmente 600 abortos entre el 5º y el 6º mes del embarazo. El otro autor trabajó anteriormente para la organización abortista nacional llamada NARAL, por sus siglas en inglés.

Estos comentarios son válidos y por sí mismos destruyen la credibilidad científica del artículo. Sin embargo, es evidente que sería más conveniente realizar un análisis más profundo del tema.

Luego de leer el artículo con sumo cuidado, me resultó chocante el hecho de que si uno es capaz de cambiar la definición de algo para que concuerde con las propias conveniencias, entonces es fácil demostrar que lo que uno dice es verdad. La clave de la cuestión aquí fue la de cambiar la definición del dolor. Obsérvese que en el artículo se habla de “la percepción consciente del dolor”. Además, los autores definieron el dolor como “una sensación y una experiencia emocional que requiere el estar consciente para ser capaz de reconocer el estímulo como desagradable”. La definición del dolor que dan los autores es simplemente incorrecta.

Si decimos que el dolor es cerebral, si lo definimos como algo que existe solamente cuando están presentes la consciencia y la memoria, si definimos todas las otras reacciones a los estímulos nocivos como meros reflejos que en realidad no causan daño, entonces el artículo tiene mérito. Pero he ahí precisamente la falsedad fundamental del análisis de los autores. Es un hecho que no se requiere el estar consciente para reaccionar ante un estímulo doloroso. Además, ni siquiera se necesitan los hemisferios cerebrales. Los siguientes ejemplos servirán para ilustrar nuestro argumento.

Si usted coloca el dedo sobre un horno caliente, lo retirará de inmediato. Su dedo estará apartado de ese horno caliente antes de que su cerebro registre conscientemente el dolor.

Que ese fenómeno sea un reflejo, no hay duda, pero el hecho de que es un reflejo no significa que no le haya dolido, ya que a su dedo ciertamente le dolió y luego desarrolló una ampolla.

Los bebés anencefálicos nacen sin las partes superiores del cerebro. Todo lo que tienen es el tronco cerebral. Por lo tanto, ciertamente no están conscientes. Algunos de ellos viven algunos días; otros, un poco más. Durante este breve período neonatal, si se les pincha con una aguja o si se mojan los pañales, se ponen a llorar. ¿Sienten dolor? Dudo que haya una madre, un padre o un médico que lo está atendiendo en ese momento que diría que eso no es dolor, porque es obvio que lo es. Consideremos otro ejemplo, el de un feto de tan sólo 8 a 10 semanas de gestación. Si usted le pincha la palma de la mano con una aguja, retirará la mano. También abrirá la boca. Podemos comparar este episodio con el caso de un recién nacido a quien accidentalmente se le clava un alfiler al cambiarle unos pañales de tela. Ese bebito retirará sus nalguitas y se quejará estrepitosamente. Las reacciones en estos tres casos es la misma.

¿Cuál es entonces la reacción neurológica en todos estos ejemplos? Un nervio sensorial lleva un estímulo doloroso de la superficie o de la periferia a una porción del tronco del cerebro, que se llama el tálamo. El tálamo se parece a una pizarra rotativa. Dirige el mensaje del dolor hacia abajo, hacia un nervio motriz. Este nervio motriz va a la palma del feto o a las nalguitas del bebé recién nacido y activa un movimiento muscular de echarse atrás, el mismo que consiste en retirar el dedo de un horno caliente.

Hasta hace pocos años, había una cierta sabiduría convencional en el campo de la medicina que decía que los bebés muy prematuros no podían sentir dolor. Debido a ello, a un recién nacido prematuro lo operaban sin anestesia. En años recientes, una serie de artículos han demostrado con bastante claridad que eso no es cierto. Estos artículos han informado, no sólo que un bebé prematuro (o un feto) siente dolor, sino también que esa personita siente el dolor, incluyendo el dolor severo, de una manera mucho más aguda que un adulto.

La razón de ello es la capa de mielina. La capa de mielina es fundamentalmente un aislante. Se la puede comparar a la cubierta de un alambre eléctrico. Ese alambre recibe una carga eléctrica en una punta y la descarga por la otra, sin que la carga eléctrica se salga de la ruta que lleva, gracias a la cubierta del alambre. Los nervios periféricos de los niños más grandes y de los adultos están cubiertos por la mielina, de manera que llevan el estímulo de una punta del nervio al tálamo sin impactar los tejidos por los cuales pasa. Ello ubica el dolor allí donde el estímulo nocivo tuvo lugar. Ahora se sabe que un feto grande y que los bebés prematuros no tienen esta capa protectora o, si la tienen, su desarrollo no se ha completado todavía. Debido a ello, el estímulo doloroso no sólo se siente allí donde ocurrió, sino probablemente también a todo lo largo de la fibra del nervio expuesto. Si ello es así, entonces ese pequeño ser humano siente un dolor mucho más agudo que el niño más grande o el adulto que reciban el mismo estímulo doloroso.

Citemos a algunas autoridades en este campo. La Dra. Jean Wright, de la Universidad de Emory, ha afirmado: “Los bebitos de 23 semanas de gestación reaccionan al dolor de maneras altamente específicas, así como fisiológica y conductualmente coordinadas, similares a las de los bebitos más grandes”. Blechschmidt ha declarado: “A las siete semanas de edad fetal, se crispan o viran la cabeza para alejarse del estímulo con el mismo tipo de maniobra que se puede observar en todas las etapas de la vida”. Matviuw ha dicho: “A las 13 semanas, la respuesta orgánica fetal al dolor es más que un reflejo. Se trata de un intento fisiológicamente integrado de apartarse del estímulo nocivo.”

Pero, ¿no es cierto que el bebé no nacido no puede decirnos que siente dolor? Esa es una buena pregunta. Pero hay una respuesta. El dolor se puede detectar cuando los receptores del dolor descargan impulsos eléctricos en la espina dorsal y el cerebro. Disparan impulsos que les comunican a los músculos del cuerpo que reaccionen, como se ha indicado arriba. Estos impulsos se pueden medir. Además, los cambios en los latidos del corazón, los movimientos fetales, así como los movimientos del recién nacido prematuro, también sugieren una reacción al estímulo doloroso.

Más recientemente, en EEUU, el Tribunal Federal del Distrito del Sureste del Estado de Nueva York recibió una serie de extensos testimonios de expertos en este campo, unos que están de acuerdo con que los bebitos no nacidos pueden sentir dolor y otros que no durante la práctica del aborto “de nacimiento parcial”. En su testimonio, el Dr. Kanwaljeet Anand explicó que los fetos sufren un dolor severo durante los procedimientos de aborto. Este testimonio no fue cuestionado por nadie.

Uno de los que defendió el controvertido artículo de la revista JAMA fue el Dr. David Grimes, quien hasta hace poco era el jefe del departamento de ginecología y obstetricia del mismo San Francisco General Hospital en el cual trabaja uno de los autores. Grimes, junto con el Dr. Cates, practicó abortos en el segundo y tercer trimestres en Atlanta, capital del Estado de Georgia. Cates fue el autor de un artículo en el que sugirió que el precio de un aborto tardío se calculara según la longitud del pie del feto. Desde entonces, Grimes se ha convertido en un conocido defensor del aborto sin restricción alguna.

El Acta para Informar acerca del Dolor del Niño No Nacido, que se ha propuesto en el Congreso de EEUU, exige que a la madre que se va a someter a un aborto se le diga que un aborto tardío le causará dolor al feto y que, por lo tanto, éste necesita anestesia. Es evidente que el propósito del artículo de la revista JAMA es descarrilar la aprobación de este proyecto de ley. Considerando todo lo que hemos dicho aquí, tenemos la esperanza de que el intento de los autores sea contraproducente y de que este proyecto de ley sea aprobado

El Dr. John C. Willke es un destacado líder provida a nivel mundial. El Dr. Willke es presidente del Life Issues Institute (Instituto para Asuntos Provida) y del International Right to Life Federation (Federación Internacional para el Derecho a la Vida). Junto con su esposa Barbara, ha viajado extensamente por todo el mundo para dictar conferencias en congresos internacionales, incluyendo América Latina. El Dr. Willke es también un gran colaborador de VHI. Precisamente este artículo ha sido traducido y publicado por VHI con su autorización. Para ponerse en contacto con el Dr. Willke, diríjase a: Life Issues Institute, 1821 W. Galbraith Rd., Cincinnati, OH 45239, USA. Tel.: (513) 729-3600. Fax: (513) 729-3636. Email: lifeissues@aol.com. Portal: http://www.lifeissues.org. 

Fuente: Vida Humana Internacional

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Anestesia, analgesia y amnesia fetal

Aún existe en la comunidad médica la errada creencia de que ni el feto ni los recién nacidos pretérmino experimentan dolor debido a una inmadurez relativa de su SNC. Sin embargo ahora se sabe con certeza que ambos poseen todos los requerimientos anatómicos y funcionales para la percepción del dolor. Las termin aciones libres del dolor (receptores nociceptivos) comienzan a aparecer a las 7 semanas de gestación y a las 20 semanas se encuentran ampliamente distribuidas, con una densidad mayor que en los adultos , en todas las superficies cutáneo-mucosas. Las sinapsis entre los nociceptores y las interneuronas de las astas superiores de la médula espinal se establecen entre las 13 y 30 semanas . Las fibras nociceptivas desde la médula y hasta centros subcorticales (sistema reticular activador ascendente y tálamo) completan su mielinización en la semana 30 . La falta de mielinización se ha utilizado equivocadamente como índice de inmadurez del SNC y como base anatómica para explicar la falta de actividad nociceptiva en el feto.

Sin embargo, debemos recordar que los impulsos dolorosos son transportados por fibras amielínicas (fibras C) o muy poco mielinizadas (fibras A delta) y que el posible enlentecimiento en la conducción que esto genera es compensado por las cortas distancias que tienen que atravesar los impulsos en el feto. El desarrollo cortical comienza a las 8 semanas; en la semana 20 cada hemisferio cerebral posee alrededor de 10.000 millones de neuronas y entre las 20-24 semanas se establecen las sinapsis tálamo-corticales. A partir de este momento existe la representación cortical de la actividad nociceptiva y el sustrato anatómico necesario para la precepción del dolor. Existen además evidencias de la completa madurez cerebral fetal antes del término dadas por patrones de actividad eléctrica (EEG y potenciales evocados somatosensoriales), de actividad metabólica (utilización de glucosa en áreas sensoriales y patrones de flujo sanguíneo cerebral) y de actividad conductual (6).

Actualmente se sabe también que el feto posee los requerimientos bioquímicos para la percepción del dolor: los sistemas de taquikininas (sustancia P, neurokinina A y neuromedina K) y de opioides endógenos (encefalinas y endorfinas) completan su total desarrollo al final de las 20 semanas . Por otro lado se sabe también que cualquier estímulo nociceptivo es capaz de inducir alteraciones hormonales, metabólicas y neurológicas desencadenadas por la liberación de mediadores en respuesta al "stress". Se induce así un estado hipercatabólico en un feto con reservas de carbohidratos, lípidos y proteínas ya disminuidas por el crecimiento de los tejidos y por el comienzo de los fenómenos adaptativos a la vida extrauterina, que puede comprometer seriamente el pronóstico e incrementar la morbimortalidad tras la cirugía si esta respuesta no es atenuada o abolida (1, 2, 7). Toda esta serie de evidencias justifican el hecho de que hay que brindar al feto sometido al stress quirúrgico un plano anestésico, analgésico y, tal vez, amnésico adecuados.

La monitorización fetal no va estar determinada por el tipo de procedimiento quirúrgico y siempre debe incluir:

* Indicaciones: cualquier procedimiento que se realice sin histerotomía (procedimientos percutaneos como tomas de muestras sanguíneas, biopsias y transfusiones) (1, 2).

* Técnica: el cirujano realiza la infiltración con anestésico local (generalmente lidocaína al 1%) en la pared abdominal materna y el anestesiólogo administra benzodiacepinas (diacepan a 0,05 a 0,1 mg/kg de peso o midazolam a 0,025-0,050 mg/kg de peso) y opioides liposolubles (fentanyl a 0,5-1 mcg/kg de peso o sufentanyl a 0.05-0.1 mcg/kg de peso) por VEV y en forma titulada hasta alcanzar el efecto deseado sedante y analgésico deseado.

* Ventajas: Proporciona sedación, analgesia y confort materno; ofrece analgesia fetal, debido al paso transplacentario de las drogas analgésicas administradas a la madre, y cierta disminución en los movimientos fetales.

* Desventajas: puede acompañarse de sedación profunda materna y de depresión respiratoria, con el riesgo consiguiente de broncoaspiración y de hipoxemia. Indicación: cualquier procedimiento que se realice sin histerotomía (procedimientos percutáneos como tomas de muestras sanguíneas, biopsias y transfusiones) (1, 2).

* Técnica: la parálisis de los movimientos fetales se obtiene con la utilización de relajantes musculares no despolarizantes (RMND). Éstos pueden administrarse al feto por vía intramuscular (bajo guía ultrasonográfica el perinatólogo localiza la región glutea fetal y luego administra el fármaco) o endovenosa (1). Los RMND recomendados y sus características farmacológicas se muestran en la tabla siguiente:

* Ventajas: si se utiliza aisladamente (sin benzodiacepinas y opioides) proporciona una excelente relajación muscular fetal que minimiza el riesgo de traumatismo y facilita notablemente la maniobrabilidad del equipo quirúrgico. El riesgo de relajación materna es mínimo en vista de las características físico-químicas de los RMND.

* Desventajas: si se utiliza aisladamente (sin benzodiacepinas y opioides) no proporciona sedación ni analgesia materna y fetal.

* Indicaciones: procedimientos técnicamente difíciles o en los que se van a utilizar agujas muy largas y trócares de grueso calibre (1, 2).

* Ventajas: brinda una excelente anestesia y analgesia materna, permite una buena relajación de los planos quirúrgicos, bloquea eficazmente la respuesta neuroendócrina al estrés quirúrgico y se mantiene a la madre despierta con menor riesgo de broncoaspiración y de hipoxemia.

* Desventajas: las complicaciones potenciales de la anestesia conductiva están siempre presentes y no proporciona parálisis, anestesia ni analgesia fetal.

* Indicaciones: deseo de la paciente, contraindicaciones o fracaso de alguna de las técnicas anteriores y procedimientos quirúrgicos mayores (1, 2).

* Técnica: las características de la anestesia general, en cuanto a la seleccción de fármacos, precauciones, ventajas y desventajas, son similares a las que se utilizan en la paciente embarazada sometida a cirugía no obstétrica. Tenemos entonces:

* Profundidad anestésica materna y fetal: clásicamente, para alcanzar y mantener un plano anestésico adecuado la mayoría de los autores recomendaba la utilización de una anestesia general inhalatoria pura con agentes halogenados (halotano o isoflurano) en la que las concentraciones inspiradas de los mismos debían ser de 1 a 1.5 veces el MAC, a pesar de que durante el embarazo los requerimientos anestésicos están disminuidos en un 20-40% (1, 2, 8, 11).

Esta estrategia se utilizó (y se sigue utilizando) con la finalidad de proporcionar, además de un excelente plano anestésico tanto materno como fetal, una relajación uterina adecuada como medida preventiva para el trabajo de parto pretérmino. Es por esta razón que, con esta técnica anestésica, no se utilizaban drogas coadyuvantes ni durante la medicación preanestésica (benzodiazepinas) ni durante el mantenimiento (opioides) ya que ésto permitía administrar concentraciones elevadas del agente halogenado (1). Más recientemente, sin embargo, en vista de los efectos hemodinámicos importantes que se generaban con esta técnica y de los resultados obtenidos en animales de experimentación que confirmaron que los requerimientos anestésicos fetales eran aún menores que los de la madre (probablemente por el aumento en los niveles sanguíneos de progesterona en el feto y por el metabolismo basal disminuido) (12), se ha comenzado a utilizar con éxito la anestesia general balanceada y al sulfato de magnesio intraoperatorio como coadyuvante de la terapia tocolítica (1, 2).

* Analgesia fetal: existen dos modalidades por medio de las que se puede obtener analgesia fetal: 1) aprovechando el paso transplacentario de opioides liposolubles (fentanyl y sufentanyl principalmente; la experiencia con alfentanyl es escasa) administrados a la madre, y, 2) mediante la administración directa al feto, guiada ultrasonográficamente, de opioides (la mayor experiencia y la mayor tasa de éxitos se tiene con el fentanyl por vía intramuscular en bolos de 50mcg) (1, 2, 7).

* Tocolisis: la prevención o el tratamiento del trabajo de parto pretérmino iniciada en el periodo preoperatorio, debe continuarse en quirófano por medio de agentes halogenados y, una vez comenzado el cierre del músculo uterino, con sulfato de magnesio (un bolo de carga de 2 a 4 g en veinte minutos por IV, seguido de una infusión continua de 0.25-0.5 g/hora). Más recientemente, se han comenzado a utilizar en animales de experimentación agentes donadores de óxido nítrico (nitroglicerina) desde el inicio de la anestesia, sin embargo no se disponen aún de resultados definitivos sobre la eficacia, en término de riesgos-beneficios, de esta nueva estrategia tocolítica (1, 2, 4).

* Extubación: debe realizarse sólo cuando la paciente recupere los reflejos protectores de la vía aérea y sin que experimente náuseas, vómitos, tos o cualquier otro esfuerzo que genere un aumento de presión intraabdominal ya que se podría poner en juego la integridad de la histerorrafia (1, 2). La consiguiente salida de líquido amniótico podría generar un oligohidramnios agudo, con un elevado riesgo de infección y de desencadenamiento de un trabajo de parto pretérmino. [arriba]

A) ECG: para la vigilancia continua de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) se han diseñado una serie de dispositivos que recogen y presentan la información de diferentes formas. Los electrodos de registro pueden colocarse en la pared abdominal materna (ECG externa) o puede colocarse un electrodo sobre el torax fetal y otro, de referencia que funge como tierra, sobre el abdomen materno (ECG interna). Los electrodos se conectan posteriormente a un cardiotacómetro que procesa la información y la grafica en pantalla. Sin embargo, este dispositivo tiene la desventaja de que con él se presentan numerosos artefactos generados por los movimientos fetales y la manipulación quirúrgica, siendo el trazo poco confiable y difícil de interpretar. Actualmente se han ideado otros métodos más sofisticados como la utilización de un marcapasos auricular modificado, en el cual el alambre distal se sutura a la pared torácica del feto y el proximal se conecta directamente al cardiotacómetro; también se encuentra en el mercado un aparato portátil con antena que recibe la señal desde un electrodo suturado en el subcutáneo del torax fetal que, además de registrar la FCF, realiza mediciones sobre la temperatura del feto y la presión intrauterina. Estos últimos sistemas de monitorización ofrecen un registro confiable, pudiendose evaluar en detalle la morfología de las ondas P y de los complejos QRS (1, 2).

B) Plestimografía y oximetría de pulso: a través de un sensor digital impermeable en miniatura, colocado en el brazo, en la pierna o, preferiblemente, en el arco palmar del feto, se obtienen simultáneamente una onda pletismográfica de pulso arterial y la saturación arterial de oxígeno (Sat.aO2). Existen también sensores en forma de una pequeña placa plana que se pueden colocar en cualquier parte de la superficie fetal expuesta y hace pocos años se creó un dispositivo que cuenta con una especie de silenciador (NELLCOR N200) para así disminuir los posibles estímulos acústicos al feto (1, 2).

C) Temperatura.

D) Gases arteriales, electrolitos séricos y glicemia fetal.

E) Accesos venosos, tomados por el cirujano.

F) Ultrasonografía y ECO-Doppler para localizar e identificar correctamente la placenta, el cordón umbilical y las regiones anatómicas fetales; además pueden utilizarse para monitorizar la FCF, la función miocárdica y el flujo sanguíneo regional (2).

G) En el futuro se podrá contar además con la dispositivos para la monitorización del electroencéfalograma (EEG), de lospotenciales evocados somatosensoriales, de la presión de perfusión placentaria, del pH tisular y de las variables oximétricas en forma continua y en cada tejido por separado (1, 2). [arriba]

1. Anestesia infiltrativa local con sedación materna y analgesia materno-fetal

2. Anestesia infiltrativa local con parálisis muscular fetal (puede utilizarse sola o en conjunto con la técnica anterior).

RMND

VIA ENDOVENOSA

VIA INTRAMUSCULAR 

Dosis (mg/kg de peso)

Latencia

(min)

Duración

(horas)

Dosis (mg/kg de peso)

Latencia

(min)

Duración

(horas)

Atracurio

0.4

3 - 7

0.5 - 1

-

-

-

Vecuronio

0.1

3 - 8

1 - 1.5

0.3 - 0.5

10 - 25

1.5 - 2

Pancuronio

0.05 - 0.1

3 - 10

2 - 4

0.3

15 - 25

3 - 5

3.-Anestesia regional (peridural o espinal)

4.-Anestesia general

III. PERIODO POSTOPERATORIO

Todas las pacientes sometidas a intervenciones quirúrgicas mayores deben ser trasladadas a una "Unidad de Cuidados Intensivos Materno-Fetales" donde se monitorizarán estrictamente, durante un periodo no menor de 48 horas, el estado hemodinámico materno-fetal, el bienestar fetal, la actividad uterina y se proporcionarán los cuidados necesarios para el control del dolor postoperatorio, de náuseas y vómitos, de la infección y del trabajo de parto pretérmino (para ello se cuenta con un amplio arsenal terapéutico que incluye antiprostaglandínicos, B2-agonistas, sulfato de magnesio, bloqueantes de los canales de calcio y un nuevo antagonista de la ocitocina, el atosibán). Posteriormente, si no han surgido complicaciones, se enviará al Servicio de Hospitalización Obstétrica durante aproximadamente 5 a 7 días, al cabo de los cuales concluirá su control en forma ambulatoria, hasta el día en que sea planificada la cesarea electiva. A toda paciente sometida a este tipo de cirugía debe realizarse un ecosonograma diario durante los primeros 7 días y, luego, uno semanal hasta el final del embarazo, para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico (1, 4). [arriba]

BIBLIOGRAFIA

1. Chestnut D H (ed) Obstetric Anesthesia, principles and practice. St. Louis: Mosby 1994.

2. Rosen M A. Anesthesia for fetal procedures and surgery. 281-295.

3. Adzick N S, Harrison M R. Fetal surgical therapy. The Lancet 1994;343:897-902.

4. Spielman F J, Seeds J W, Corke B C. Anaesthesia for fetal surgery. Anaesthesia 1994;39:756-759.

5. Harrison M R, Adzick N S, Estes J M et al. A prospective study of the outcome for fetuses with diaphragmatic hernia. JAMA 1994;271(5):382-384.

6. Anand K J, Phil D, Hickey P R. Pain and its effects in the human neonate and fetus. The New England Journal of Medicine 1987;317(21):1321-1329.

7. Anand K J, Sippell W G. Randomized trial of fentanyl anaesthesia in preterm babies undergoing surgery: effects on the stress response. The Lancet 1987;1:243-248.

8. Sabik J F, Assad R S, Hanley F L. Halothane as an anesthetic for fetal surgery. Journal of pediatric surgery 1993;28(4);542-547.

9. Biehl D R, Yarnell R et al. The uptake of isoflurane fy the foetal lamb in utero: effect on regional blood flow. Can Anaesth Soc J 1983;30(6):581-586.

10. Warren T M, Datta S et al. Comparison of maternal and neonatal effects of halothane, enflurane and isoflurane for cesarean delivery. Anesth Analg 1983;62:516-20.

11. Biehl D R, Tweed W A et al. Effect of halothane on cardiac output and regional flow in the fetal lamb in utero. Anesth Analg 1983;62:489-92.

12. Gregory A G, Wade J G et al. Fetal anesthetic requirement (MAC) for halothane. Anesth Analg 1983;62:9-14.